Diagnostiek monkeypox

Anamnese

Vraag naar:

  • aard, begin, duur en beloop van de klachten
  • lokalisatie van de huiduitslag en ervaren hinder
  • koorts of algemeen ziek zijn
  • zwelling in de liezen
  • luchtwegklachten (o.a. keelpijn, slikklachten, hoesten)
  • klachten passend bij proctitis (o.a. anale pijn, krampen, loze aandrang, rectaal bloedverlies)
  • seksueel (risico)gedrag van patiënt in afgelopen weken (o.a. MSM, aantal sekspartners, bezoeken seksfeesten)
  • contact met iemand met (mogelijk) monkeypox

Lichamelijk onderzoek

Beoordeel:

  • mate van ziek zijn, temperatuur
  • aard, aspect, lokalisatie en uitgebreidheid van de huiduitslag (vlekjes, papels, blaasjes, korstjes, tekenen van (super)infectie)
  • indien van toepassing: mondholte, keel; o.a. op infiltraten
  • het anogenitale gebied, let op perianaal oedeem en aanwezigheid van ulcera of blaasjes.
  • aanwezigheid lymfadenopathie inguinaal dan wel gegeneraliseerd

Aanvullend onderzoek

Diagnostiek naar monkeypox

  • Aanvullend onderzoek is geïndiceerd bij patiënten waarbij monkeypox in de differentiaaldiagnose staat, ook bij lage verdenking.
  • Monkeypox is een meldingsplichtige ziekte groep A. Meld een bevestigd geval bij de GGD, en meld daarnaast een patiënt die voldoet aan de casusdefinitie ‘waarschijnlijk geval’ (zie casusdefinities in LCI-richtlijn monkeypox). 
  • Overleg indien gewenst met de regionale GGD wie de swabs afneemt en (indien afname door huisarts) naar welk laboratorium deze verzonden worden.
  • Naast het RIVM en het Erasmus MC is er een toenemend aantal Medisch Microbiologische Laboratoria (MML’s) bezig met het opzetten van monkeypoxdiagnostiek; zie het actueel overzicht van deze MML’s in de bijlage bij de LCI-richtlijn monkeypox.
  • Verzending van samples kan via de post. Overleg bij een hoge verdenking op monkeypox, waarbij een snelle uitslag wenselijk is, met het laboratorium of de GGD, ook i.v.m. eventueel alvast inzetten van maatregelen. 

Praktische uitvoering

Bij aanwezigheid van huidlaesies:

  •  Bij vochtige huidlaesies is 1 laesieswab voldoende, neem bij droge laesies 2 verschillende monsters af om de pakkans te vergroten.
  • Neem een anusswab af bij proctitisklachten of mogelijke anale overdracht (MSM, anale seks). Indien anale besmetting uitgesloten is (geen anale seks, geen anale klachten), neem dan een keelswab af i.p.v. een anusswab. Zie ook Praktische uitvoering

Bij afwezigheid van huidlaesies:

  • Neem een anusswab en een keelswab af.

Diagnostiek bij een gecompliceerd beloop

Neem bij vermoeden van een gecompliceerd beloop (infiltraatvorming peri-anaal of in de keel of bij uitgebreide impetiginisatie) een banale kweek af omdat het virus zelf veel necrose en weefseldestructie kan veroorzaken zonder dat hiervoor een 2e organisme verantwoordelijk hoeft te zijn.

Diagnostiek naar soa’s

Aangezien monkeypox tot op heden bijna uitsluitend via intiem (meestal seksueel) contact wordt overdragen is soa-diagnostiek (bijna) altijd geïndiceerd, conform de adviezen bij groepen met een hoog soa-risico uit de NHG-Standaard (veel wisselende contacten, MSM, sekswerkers). Neem een chlamydia-, gonorroe-, syfilis-, hepatitis B- en hiv-test af of verwijs hiervoor naar de GGD. Wees ook alert op andere co-infecties, zoals herpesvirus (bij ulcera in mond, op genitalia of rectaal), of lymphogranuloma venereum (LGV) (vooral bij patiënten met proctitis). Voor meer informatie over diagnostiek en behandeling hiervan, zie NHG-Standaard Het Soa-consult.

Evaluatie

Denk aan monkeypox bij een persoon met huidlaesies passend bij monkeypox of proctitis klachten die ontstaan zijn na 1 maart 2022, met name als deze persoon contact heeft gehad met een bevestigd geval of behoort tot MSM. De daadwerkelijke diagnose wordt middels laboratoriumdiagnostiek vastgesteld. Een positieve PCR-test is een bevestiging van de diagnose monkeypox.

Het RIVM hanteert de casusdefinities zoals beschreven in de LCI-richtlijn monkeypox t.a.v. een ‘waarschijnlijk’ en een ‘mogelijk’ geval van monkeypox. Bij een aanzienlijk deel van de monkeypoxpatiënten in de huidige uitbraak blijkt er sprake te zijn van een dubbelinfectie. Het stellen van een andere diagnose (bijvoorbeeld primaire herpes simplex) sluit de diagnose monkeypox dan ook onvoldoende uit.  

Casusdefinities monkeypox dd. 9 augustus 2022
Waarschijnlijk geval
Een waarschijnlijk geval is een persoon met huidlaesies passend bij monkeypox en/óf klachten passend bij een proctitis (waaronder anale pijn) waarbij deze zijn ontstaan na 1 maart 2022, met al dan niet systemische verschijnselen van monkeypox. 

WAARBIJ deze persoon 
contact heeft gehad met een bevestigd of een waarschijnlijk geval van monkeypox in de 21 dagen voor ontstaan van klachten;
OF een man is die (ook) seks heeft met mannen;
OF een vrouwelijke partner is van een man die (ook) seks heeft met mannen;
OF een persoon is (ongeacht geaardheid) die aangeeft meerdere al dan niet anonieme of betaalde seksuele contacten te hebben gehad (bijv. op seksfeesten) in de 21 dagen voor het ontstaan van klachten. 

Mogelijk geval
Een mogelijk geval van monkeypox is een persoon met huidlaesies passend bij monkeypox en/óf klachten passend bij een proctitis (waaronder anale pijn) waarbij de klachten zijn ontstaan na 1 maart 2022, al dan niet met systemische symptomen passend bij monkeypox,  

WAARBIJ 
* er géén epidemiologische link is met een persoon met (een verdenking op) waterpokken. 
* een infectie met een andere bekende verwekker van een vergelijkbaar huidbeeld, zoals herpes zoster, (primaire) herpes simplex, primaire of secundaire syfilis, niet waarschijnlijk wordt geacht. 

Differentiaaldiagnose (niet uitputtend)

De differentiële diagnostiek bij vermoeden van monkeypox of complicaties daarvan kan moeilijk zijn. Hieronder staan enkele ziektebeelden met klachten die kunnen lijken op monkeypox of kunnen samengaan met monkeypox. Zie voor diagnostiek en beleid van deze aandoeningen de desbetreffende NHG-Standaarden:

Herpes simplex-infectie (zie NHG-Standaard Soa-consult)

  • in groepjes gelegen blaasjes (vesikels) met helder vocht op een erythemateuze ondergrond
  • geen gelijktijdig voorkomen van verschillende efflorescenties

Primaire of secundaire syfilis (zie NHG-Standaard Soa-consult)

  • 1e stadium: pijnloos ulcus met lymfadenopathie
  • 2e stadium: algemene klachten, huidafwijkingen

Lymphogranuloma venereum (LGV, agressieve Chlamydia-infectie) (zie NHG-Standaard Soa-consult)

  • pijnlijke (soms abcederende) opgezwollen lymfeklieren in de liezen, in een later stadium soms met fisteling
  • anale pijn, krampen, rectaal bloedverlies (bij een anale infectie)
  • opzwellen van de geslachtsdelen

Waterpokken (zie NHG-Behandelrichtlijn Waterpokken)

  • vrij plotseling ontstaan van rode vlekjes op romp, ledematen en hoofd (kenmerkend ook tussen de hoofdharen), die al na enkele uren via papelvorming kunnen overgaan in blaasjes met helder vocht. Na een dag worden de blaasjes troebel en drogen ze in.
  • verschillende efflorescenties komen gelijktijdig voor. 
  • blaasjes kunnen ook als kleine pijnlijke ulcera in de mond en de keel, en soms op de penis en de vulva voorkomen. 
  • vaak jeuk, soms pijn, kan gepaard gaan met algemene ziekteverschijnselen als malaise en koorts. 

Gordelroos (zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos)

  • unilaterale en segmentaal gegroepeerde blaasjes op een erythemateuze bodem, beperkt tot 1 of enkele naast elkaar gelegen dermatomen. Vooral op de romp (80-90%), soms in het gelaat (10-20%).
  • meestal enkele dagen voor het ontstaan van de uitslag prodromale verschijnselen, zoals tintelingen, overgevoeligheid van de huid, pijn of jeuk.
  • koorts, algehele malaise en pijnlijke, regionale lymfeklierzwellingen kunnen optreden.

Hand-voet-mondziekte (zie LCI-richtlijn Hand-voet-mondziekte)

  • korte prodromale fase met systemische klachten
  • rode maculae op de tong en/of op het mondslijmvlies, farynxboog, palatum molle die overgaan in blaasjes gevuld met helder vocht die conflueren tot een blaar. Pijnlijke zweertjes. Zwelling en gevoeligheid van halslymfeklieren.
  • bij ongeveer twee derde van de patiënten: niet-jeukende, erythemateuze, ellipsvormige papels met gele vesikels in de splijtlijnen op de handpalmen en voetzolen, omringd door een rode hof. De lokalisatie van de uitslag is op de laterale rand van de vingers en de ulnaire zijde van de handpalm, identiek gelokaliseerd op de voeten.

Scabiës (zie NHG-Behandelrichtlijn Scabiës)

  • hevige, vooral nachtelijke jeuk, bijvoorbeeld tussen de vingers en de tenen, aan de buigzijde van de polsen, aan de strekzijde van de ellebogen en in de voorste okselplooien.
  • de gangetjes zien eruit als smalle, gekronkelde en iets verheven bruine laesies. Aan het begin ervan kan de huid wat schilferen. De mijt bevindt zich aan de andere kant en daar kan een papeltje of blaasje zichtbaar zijn.

Bacteriële huidinfectie (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties

Ga naar